Title Infections chez le patient cancéreux et immunodéprimé
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<section xmlns="http://www.duodecim.fi/xml/2009"><h1>Infections chez le patient cancéreux et immunodéprimé</h1><section><h2>À retenir</h2><ul><li>Chez un patient immunodéprimé fébrile, le nombre de <ins datetime="2017-02-03T17:00:04" cite="martti">leucocytes neutrophiles sanguins</ins> doit être immédiatement déterminé.</li><li>Le nombre de <ins datetime="2017-02-03T17:00:09" cite="martti">leucocytes neutrophiles</ins> prévaut sur la CRP dans la décision d&apos;admission en milieu hospitalier.</li><li>Il est recommandé de vacciner les patients splénectomisés contre le pneumocoque, le méningocoque, l&apos;hæmophilus influenza et la grippe</li></ul></section><section><h2>Maladies et médicaments à l&apos;origine de l&apos;immunosuppression</h2><ul><li>Hémopathies malignes</li><li>Infection à VIH</li><li>Immunodéficiences congénitales (hypogammaglobulinémie, phagocytose, troubles de l&apos;immunité cellulaire)</li><li>Greffes d&apos;organe et de cellules souches</li><li>Naissance prématurée (chez le nourrisson)</li><li>Médicaments cytotoxiques (dont l&apos;azathioprine et le méthotrexate, prescrits en cas d&apos;arthrite rhumatoïde)</li><li>Cyclosporine, mycophénolate, tacrolimus</li><li>Corticoïdes (posologie quotidienne &gt; 10 mg de prednisone)</li><li>Agents biologiques (inhibiteurs de la TNF-alpha et autres cytokines, <ins datetime="2017-02-03T16:59:55" cite="martti">rituximab, abatacept</ins>) </li><li>Globulines antilymphocytaires</li></ul></section><section><h2>Causes d&apos;infections chez le patient cancéreux</h2><ul><li>Neutropénie (à la suite d&apos;une chimiothérapie cytotoxique)<ul><li>Bactérie gram négative (entérobactéries, pseudomonas)</li><li><i>Staphylococcus aureus</i></li><li><i>Staphylococcus epidermidis</i> (cathéter veineux central)</li><li>Streptocoque viridans (mucosite)</li><li>Entérocoques (infections périanales)</li><li>Levures (Candida)</li><li>Moisissures de type Aspergillus (en particulier dans les cas de neutropénie grave et prolongée, c.-à-d. depuis plusieurs semaines)</li></ul></li><li>Troubles de l&apos;immunité humorale (myélome, leucémie lymphoïde chronique)<ul><li>Bactéries à membrane externe (pneumocoques, <i>Hæmophilus influenzae</i>, méningocoque)</li></ul></li><li>Patients splénectomisés<ul><li>Pneumocoques, <i>Hæmophilus influenzae</i>, méningocoques</li></ul></li><li>Troubles de l&apos;immunité à médiation cellulaire (infection à VIH, lymphomes, greffes d&apos;organe, <ins datetime="2017-02-03T17:00:24" cite="martti">médicaments biologiques</ins>)<ul><li>Mycobactéries <ins datetime="2017-02-03T17:00:33" cite="martti">(réactivation de la tuberculose, mycobactéries atypiques)</ins></li><li>Listeria</li><li>Salmonella</li><li>Virus de l&apos;herpès (<i>Herpès simplex</i>, <i>Herpes Zoster</i>, cytomégalovirus)</li><li>Toxoplasme</li><li><i>Pneumocystis jirovecii</i></li><li>Cryptocoque</li><li>Levures de Candida</li><li>Moisissures de type Aspergillus</li></ul></li></ul></section><section><h2>Fièvre chez le patient immunodéprimé</h2><ul><li>Chez le patient fébrile (fièvre &gt; 38°C, mesurée deux fois à une demi-heure d&apos;intervalle, ou &gt; 38,5° C mesurée une fois), la numération de granulocytes doit être effectuée immédiatement.<ul><li>Si le nombre de <ins datetime="2017-02-03T17:01:36" cite="martti">leucocytes neutrophiles</ins> dépasse 1 × 10<sup>9</sup>/l,le patient est généralement traité comme un patient normal présentant de la fièvre.</li><li>Si le nombre de <ins datetime="2017-02-03T17:01:40" cite="martti">leucocytes neutrophiles</ins> est inférieur à 1 × 10<sup>9</sup>/l, suspecter une maladie infectieuse et faire admettre le patient à l&apos;hôpital.</li><li>En cas d&apos;immunodéficience grave, commencer immédiatement une antibiothérapie empirique à large spectre après le prélèvement d&apos;échantillons sanguins car l&apos;évolution de la maladie est souvent violente et difficile à prédire. L&apos;antibiothérapie peut par la suite être modifiée en fonction des résultats de l&apos;hémoculture et des études de sensibilité.</li><li>Le premier agent antibiotique empirique à utiliser pour un patient neutropénique est soit la pipéracilline-tazobactam, soit la combinaison d&apos;une céphalosporine de troisième génération et d&apos;une aminoglycoside.<ul><li><ins datetime="2017-02-03T17:03:41" cite="martti">Éviter l’utilisation d&apos;aminosides chez le patient présentant une insuffisance rénale ou avec des facteurs la prédisposant (comme la chimiothérapie cytotoxique à base de platine).</ins></li></ul></li><li>L&apos;antibiothérapie doit durer au minimum 7 jours dans le cas d&apos;un patient neutropénique et continuer jusqu&apos;au quatrième jour après la tombée de la fièvre.</li></ul></li><li>Le nombre de <ins datetime="2017-02-03T17:05:59" cite="martti">leucocytes neutrophiles</ins> prévaut sur la CRP dans la décision d&apos;admission en milieu hospitalier.</li><li>En cas d&apos;infection bactérienne, le taux de CRP est souvent élevé. Il peut cependant être proche de la normale en début d&apos;infection.<ul><li>Si la fièvre dure depuis au moins 12 heures, un taux de CRP normal exclut presque à 100 % une infection bactérienne grave.</li></ul></li><li>Une fièvre élevée est la seule manifestation certaine d&apos;infection chez le patient neutropénique, une réaction inflammatoire locale et des résultats d’imagerie positifs étant rares en cas de neutropénie grave.</li></ul></section><section><h2>Infections chez le patient cancéreux sans neutropénie grave</h2><ul><li>Le nombre de leucocytes neutrophiles est supérieur à 1,0 × 10<sup>9</sup>/l.</li><li>Les infections sont souvent associées à une obstruction, à l&apos;interruption des frontières anatomiques dues à des tumeurs, des procédures invasives et des nécroses tumorales.</li><li>Les agents pathogènes sont des bactéries virulentes ordinaires.</li><li>Une hospitalisation de longue durée expose le patient à une colonisation causée notamment par une bactérie intestinale et expose donc le patient à des infections graves.</li><li>Les infections doivent être traitées de la même façon que les infections chez les patients immunodéprimés hospitalisés.</li><li>Les radiations locales peuvent augmenter le risque d&apos;infection en endommageant les muqueuses qui délimitent le tractus gastro-intestinal.</li></ul></section><section><h2>Prévention des infections bactériennes et fongiques chez le patient neutropénique ou ayant reçu une greffe de cellules souches</h2><ul><li>La clé de la prévention des infections nosocomiales réside dans une bonne hygiène hospitalière afin de prévenir la transmission des infections par les mains. De plus, il est important de réduire la durée de la neutropénie (facteurs de croissance des leucocytes).</li><li>Même s&apos;il a été démontré que les fluoroquinolones prophylactiques réduisent l’apparition d&apos;infections bactériennes et de périodes fébriles chez le patient neutropénique <a type="evidence" href="evd02506" title="Antibiotic prophylaxis for neutropenic patients">#</a>, la plupart des experts sont d&apos;avis que les dommages causés par l&apos;utilisation prophylactique d&apos;agents antibactériens l&apos;emportent sur les bénéfices potentiels <a type="internet" href="http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4910a1.htm">#</a>.</li><li>Il a été démontré que l’usage prophylactique d’agents antifongiques permet de réduire les infections superficielles à candida dans la bouche et le pharynx <a type="evidence" href="evd03503" title="Preventing oral candidiasis in cancer patients">#</a>.</li><li>La preuve de l&apos;effet prophylactique des traitements antifongiques en prévention des infections profondes est plus probante chez les patients ayant reçu des cellules souches allogéniques. En l&apos;état actuel des connaissances, la prophylaxie systématique par fluconazole n&apos;est indiquée que chez ces patients.<ul><li>La posologie du fluconazole en utilisation prophylactique est de 400 mg/jour.</li><li>Le posaconazole s&apos;est révélé plus efficace que le fluconazole, ainsi que l&apos;itraconazole en prévention des infections fongiques chez les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë ou de syndrome myélodysplasique. Cependant, comme l&apos;utilisation systématique d&apos;une prophylaxie antifongique chez un grand nombre de patients immunodéprimés peut conduire à une plus grande fréquence des espèces fongiques résistantes, l&apos;utilisation de la prophylaxie doit être prescrite au cas par cas et réservée aux patients à haut risque.</li></ul></li></ul></section><section><h2>Prévention et traitement des infections chez le patient splénectomisé</h2><ul><li>La splénectomie accroît le risque d&apos;infections graves pour toute la vie du patient. Les infections sont associées à une mortalité élevée (jusqu&apos;à 60 % en cas de septicémie pneumococcique).</li><li>Les pneumocoques polysaccharidiques capsulaires, les <i>Hæmophilus influenzae</i> de type b et les méningocoques sont à l&apos;origine d&apos;infections graves.</li><li>Le risque d&apos;infection est également accru chez les patients atteints d&apos;insuffisance splénique, y compris ceux atteints d&apos;anémie falciforme, de thalassémie, de thrombocytopénie essentielle, en cas de transplantation de cellules souches et de maladies lymphoprolifératives.</li><li>Les vaccinations suivantes sont recommandées aux patients splénectomisés ou dont la fonction splénique a diminué <ins datetime="2017-02-03T17:08:39" cite="martti">(voir aussi les éventuelles recommandations nationales et locales)</ins>.<ul><li>Vaccin pneumococcique pour tous les patients<ul><li>Le vaccin antipneumococcique conjugué (PCV13) est administré 2 semaines avant la splénectomie élective. Le vaccin couvre 13 sérotypes pneumococciques. Il est possible d&apos;étendre la couverture sérotypique en administrant au patient un vaccin pneumococcique polysaccharidique 23-valent (PPV23) 8 semaines après l&apos;administration du vaccin conjugué.</li><li>Un rappel du vaccin polysaccharidique PPV23 doit être administré au moins une fois, 5 ans après la première vaccination.</li><li>Il n&apos;y a pas suffisamment de preuves sur l’efficacité et l&apos;innocuité concernant les doses de rappel répétées.</li></ul></li><li>Vaccin contre l&apos;<i>Hæmophilus influenzae</i> de type b<ul><li>Recommandé pour les patients qui n&apos;ont pas été vaccinés avec le vaccin anti-Hib lorsqu&apos;ils étaient enfants, <ins datetime="2017-02-03T17:09:00" cite="martti">ou si la série Hib nécessite des doses supplémentaires</ins>.</li><li>Le vaccin est administré en dose unique.</li></ul></li><li>Vaccin méningococcique<ul><li>Le vaccin ne protège pas contre les infections causées par le méningocoque de type B. L&apos;effet protecteur contre les méningocoques de type A et C est plutôt de courte durée. Utiliser le vaccin méningococcique conjugué ACWY. Selon les directives britanniques, le vaccin méningococcique doit être administré à tous les patients après une splénectomie et avant un voyage dans les régions à fort risque épidémique.</li><li>En l’état actuel, aucun rappel n&apos;est nécessaire si le patient a reçu le vaccin conjugué.</li></ul></li><li>Vaccin contre la grippe<ul><li>Le vaccin contre la grippe doit être administré tous les ans car il diminue le risque d&apos;infections bactériennes secondaires.</li></ul></li></ul></li><li>Les patients doivent être porteur d’une note informant le personnel soignant quant à leur splénectomie en cas d&apos;urgence.</li><li>En cas de fièvre, frissons ou nausées, le patient doit immédiatement contacter un médecin.</li><li>Un traitement à l&apos;amoxicilline clavulanique est indiqué en cas de morsures animales.</li><li>En cas de suspicion d&apos;infection grave chez un patient splénectomisé, une dose parentérale de pénicilline peut être administrée avant l&apos;hospitalisation.</li><li>Le prélèvement d&apos;un échantillon de sang pour culture est conseillé avant l&apos;administration de pénicilline, si cela peut être fait sans délai.</li><li>Les personnes voyageant dans des régions où la malaria est endémique doivent être informées à propos des risques élevés de malaria aiguë et une prophylaxie adaptée doit leur être fournie.</li></ul></section><section><h2>Varicelle et zona</h2><ul><li>Le virus de la varicelle est particulièrement virulent et extensif chez les patients immunodéficients qui ne l&apos;ont jamais contracté.<ul><li>Le patient exposé à la varicelle doit recevoir de la globuline hyper-immune antivaricelle-zona dans les 3 jours suivants.</li><li>En cas de symptômes de la varicelle, démarrer immédiatement un traitement antiviral (aciclovir en intraveineuse). En effet, la varicelle primaire non traitée est associée à une mortalité très élevée chez le patient immunodéprimé.</li></ul></li><li>Le zona (réactivation du virus de la varicelle) peut être inhabituellement virulent et étendu chez le patient gravement immunodéprimé (en particulier durant un épisode neutropénique grave). Démarrer une thérapie antivirale (aciclovir ou valaciclovir) dès l&apos;apparition des premières vésicules.<ul><li>Le traitement antiviral <a type="article" href="ebm00017">#</a> du zona est toujours indiqué chez les patients cancéreux, à l&apos;exception des cas où plus de 3 jours se sont écoulés depuis l&apos;apparition des premières vésicules et plusieurs jours depuis l&apos;apparition de nouvelles lésions cutanées.</li></ul></li></ul></section><section><h2>Cytomégalovirus (CMV)</h2><ul><li>Le CMV est une cause fréquente d&apos;infection chez les patients ayant reçu une greffe d&apos;organe ou de cellules souches. Il est possible que le virus se réactive après une longue thérapie immunosuppressive chez les patients positifs aux anticorps du CMV, ainsi que chez les patients négatifs, mais ayant reçu leur greffon d&apos;un patient également positif aux anticorps du CMV. Ces patients reçoivent un traitement préventif au ganciclovir ou au foscarnet. Il convient de démarrer le traitement en fonction du suivi des antigènes CMV-ADN-PCR .</li><li>Les infections au CMV peuvent être traitées au ganciclovir, foscarnet ou cidofovir.</li><li>Le taux de mortalité dû aux pneumopathies à CMV est particulièrement élevé. La pneumopathie à CMV se traite par médicaments antiviraux combinés à l&apos;immunoglobuline en IV.</li></ul></section><section><h2>Grippe et autres infections respiratoires virales</h2><ul><li>Les virus de la grippe, ainsi que d&apos;autres virus respiratoires, peuvent causer des troubles graves, voire mortels, chez de nombreux patients immunodéprimés. Il est possible de recourir aux inhibiteurs de la neuraminidase dans le traitement et la prophylaxie de la grippe <a type="article" href="ebm00015" title="Influenza">#</a>. Les inhibiteurs de la neuraminidase sont efficaces à la fois contre les virus de type A et B.</li><li>Parmi les autres virus respiratoires, le virus de la parainfluenza et le virus respiratoire syncytial (VRS) peuvent occasionner de graves infections chez les patients immunodéficients. La ribavirine en inhalation peut être utilisée dans le traitement de ces infections.</li></ul></section><section><h2>Tuberculose</h2><ul><li>Se rappeler que la tuberculose peut se réactiver chez les patients immunodéprimés. Les expositions antérieures à la tuberculose, les tests positifs à la tuberculine (réaction &gt; 15 mm) <ins datetime="2017-02-03T17:14:21" cite="martti">ou un test interféron-gamma</ins> et des tissus cicatriciels observables à la radiographie des poumons sont suggestifs de tuberculose latente. Les groupes à risque comprennent les personnes nées avant les années 1950, qui ont été exposées à la tuberculose active, originaires de zones géographiques à prévalence tuberculeuse élevée, qui présentent des problèmes de toxicomanie ou qui sont exclues socialement.</li><li>Envisager un traitement prophylactique à l&apos;isoniazide si<ul><li><ins datetime="2017-02-03T17:14:40" cite="martti">on détecte l&apos;un des facteurs de risque susmentionnés chez un patient sous traitement immunosuppresseur</ins></li><li>une tuberculose antérieure n&apos;a pas été traitée par chimiothérapie</li><li>la tuberculose a été traitée avant 1970 (avant la mise en place d&apos;une combinaison chimiothérapique efficace).</li><li></li></ul></li></ul></section><section><h2>Pneumocystis jirovecii</h2><ul><li>La prévention primaire ou secondaire est indiquée selon l&apos;étiologie de l&apos;immunosuppression. Administrer un traitement prophylactique à tous les patients ayant reçu une greffe de cellules souches allogéniques ou d&apos;organe, ainsi qu&apos;aux patients porteurs du VIH dont le bilan CD4 est inférieur à 0,2 × 10<sup>9</sup>/l. La prophylaxie du <i>Pneumocystis jirovecii</i> peut également être envisagée chez les patients recevant une chimiothérapie cytotoxique à long terme qui inhibe l&apos;immunité à médiation cellulaire et de fortes doses de glucocorticoïdes.</li><li>La thérapie prophylactique se compose, soit de sulphatriméthoprime trois fois par semaine, soit d&apos;inhalations de pentamidine une fois par mois. Poursuivre la thérapie prophylactique pendant 6 mois après une greffe de cellules souches allogéniques ou une greffe d&apos;organe et plus longtemps si le patient reçoit d&apos;autres médicaments immunosuppresseurs puissants, par ex. des glucocorticoïdes ou la cyclosporine. Chez les patients porteurs du VIH, poursuivre la prophylaxie jusqu&apos;à ce que le bilan CD4 soit égal ou supérieur à 0,2 × 10<sup>9</sup>/l de façon permanente.</li><li>La sulphatriméthoprime en intraveineuse à forte dose est le traitement de choix pour une infection à <i>Pneumocystis jirovecii</i>. Pour les patients allergiques, le recours à la pentamidine par voie intraveineuse, à l&apos;atovaquone <ins datetime="2017-02-03T17:15:59" cite="martti">administrée par voie orale</ins> ou une combinaison de primaquine et de clindamycine constituent des alternatives. Dans le cas d&apos;infections graves, compléter le traitement par des glucocorticoïdes.</li></ul></section><section><h2>Infections fongiques</h2><ul><li>Au cours d&apos;une neutropénie grave prolongée, on administre en général un traitement empirique antifongique si le patient est toujours fébrile après 3–5 jours de traitement antibactérien à large spectre.<ul><duo:li xmlns:duo="http://www.duodecim.fi/xml/2009">Actuellement, l&apos;amphotéricine B mal tolérée est remplacée par de nouvelles formulations lipidiques d&apos;amphotéricine B, par des médicaments de la classe des échinocandines (caspofungine) et par des azoles à large spectre (voriconazole) dans le traitement antifongique empirique. Ils sont au moins aussi efficaces que l&apos;amphotéricine B, mais sont assez onéreux.</duo:li><duo:li xmlns:duo="http://www.duodecim.fi/xml/2009">Le fluconazole peut convenir au traitement empirique antifongique dans certains cas, mais le fait qu&apos;il ait peu d&apos;effets sur les infections fongiques et la résistance accrue des levures font partie de ses désavantages. Prendre en compte une éventuelle résistance des germes au fluconazole, particulièrement chez les patients ayant déjà reçu une prophylaxie par fluconazole à long terme.</duo:li></ul></li><li>Le voriconazole constitue le traitement de choix contre l&apos;aspergillose déclarée.</li><li>Les médicaments de la classe des échinocandines (caspofungine, anidulafungine ou micafungine) ou de l&apos;amphotéricine B lipidique sont les principaux choix dans le traitement des infections à levures résistantes au fluconazole.</li></ul></section><section><h2>Ressources complémentaires</h2><ul><li>Revues systématiques Cochrane <a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A1">#</a></li><li>Autres résumés de preuves <a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A2">#</a></li><li><a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A3">#</a></li><li><a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A4">#</a></li><li><a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A5">#</a></li><li><a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A6">#</a></li><li><a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A7">#</a></li><li><a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A8">#</a></li><li>Littérature <a type="non_indexed" href="rel00036" anchor="A9">#</a></li><li><a type="non_indexed" href="rel00036">#</a></li></ul></section><references><reference id="R1">Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR et al. Executive summary: Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016 Aug;62(4):409-17. <a type="pubmed" href="26810419">#</a></reference><reference id="R2">Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2011;52(4):e56-93. <a type="pubmed" href="21258094">#</a></reference><reference id="R3">Davies JM, Lewis MP, Wimperis J et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a working party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol 2011;155(3):308-17. <a type="pubmed" href="21988145">#</a></reference><reference id="R4">Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008 Aug;46(3):327-60. <a type="pubmed" href="18177225">#</a></reference><reference id="R5">Cornely OA, Maertens J, Winston DJ et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007;356(4):348-59. <a type="pubmed" href="17251531">#</a></reference><reference id="R6">Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002 Aug;34(6):730-51. <a type="pubmed" href="11850858">#</a></reference><reference id="R7">Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347(6):408-15. <a type="pubmed" href="12167683">#</a></reference><reference id="R8">Davies JM, Barnes R, Milligan D et al. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med (Lond) 2002;2(5):440-3. <a type="pubmed" href="12448592">#</a></reference><reference id="R9">Dykewicz CA, Centers for Disease Control and Prevention (U.S.)., Infectious Diseases Society of America. et al. Summary of the Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clin Infect Dis 2001 Aug;33(2):139-44. <a type="pubmed" href="11418871">#</a></reference></references></section>
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